Трубное и перитонеальное бесплодие.

Наблюдается у женщин с первичным и вторичным бесплодием. Встречается в 50 — 80% случаев женского бесплодия, связанного с состоянием половой системы.
Трубное бесплодие возникает вследствие воспалительных процессов, эндокринных нарушений и других факторов. Воспалительные поражения маточных труб превалируют среди других причин бесплодия. Они могут возникать после перенесённых заболеваний, передающихся половым путём, а также в результате послеабортных и послеродовых воспалений.
Перитонеальное бесплодие является результатом спаечных процессов в малом тазу при сохранении трубной проходимости в одной или обеих маточных трубах. При восходящей инфекции хламидийной, микоплазменный, гонококковой, вирусной и другой природы в маточных трубах развиваются спаечные и облитерирующие процессы, которые влекут за собой сужение просвета трубы, возникновение перитубарных и яичниковых спаек, уменьшение числа ресничек эндосальпинкса, что приводит к нарушению функций маточных труб, обеспечивающих приём и питание яйцеклетки, сперматозоонов и эмбриона, транспорт гамет и эмбриона. Различные инфекционные агенты попадают в маточные трубы с током крови, проникают восходящим путём из нижних отделов половых путей, а также со сперматозоонами. Последние, достигнув маточных труб, через 4-5 ч. погибают, а бактерии активно размножаются, используя сахар, содержащийся в семенной плазме, и вызывают воспалительное заболевание.
Довольно часто у больных женщин с генитальными формами туберкулёза наступает бесплодие. Основная причина бесплодия у таких больных — непроходимость маточных труб. В ряде случаев транспортная функция и оплодотворение яйцеклетки нарушаются в результате деструкции слизистой оболочки труб. При этом поражения эндометрия и яичников играют второстепенную роль в возникновении бесплодия.
Нарушения функции маточных труб, кроме воспалительных заболеваний половых органов, могут быть обусловлены общим или пельвиоперитонитом, аппендэктомией, миомэктомией, резекцией яичников, полипами, эндометриозом маточных труб и другими формами эндометриоза внематочной локализации.
Эндокринные факторы могут нарушать перистальтику маточных труб. В механизме регуляции мышечных сокращений, обеспечивающих перемещение гамет по маточной трубе, принимают участие гормоны: эстрогены, прогестерон и простагландины. При наличии гормональных расстройств перистальтические движения труб либо совершенно отсутствуют, либо слабо выражены, что обусловливает трубное бесплодие.
Возможны случаи функциональной недостаточности труб и при наличии их проходимости. Нервные факторы, стрессовые ситуации оказывают отрицательное влияние на процесс оплодотворения, вызывая нарушение сокращения мышц или движения ресничек маточных труб. Спазм мускулатуры трубы, слишком бурная или замедленная её перистальтика на почве хронического психологического стресса по поводу бесплодия могут затруднить зачатие и даже вызвать стойкое бесплодие. Трубное бесплодие может развиться из-за опухолей матки и яичников, нарушающих деятельность труб либо механически их сдавливающих.
В результате воспалительных заболеваний в половых органах после операций на органах малого таза, брюшной полости и половых органах также может наблюдаться бесплодие, получившее название перитонеального. Оно развивается и как следствие спаечного процесса в малом тазу после гидротубаций. При этом установлена прямая зависимость степени распространённости спаечного процесса от количества проведённых гидротубаций, а также роль масляных растворов, используемых при гистеросальпингографии.

Диагностика трубного и перитонеального бесплодия
В тех случаях, когда данные анамнеза или результаты объективного обследования позволяют предположить заболевание маточных труб, проводят исследование их проходимости, сократимости мышц, подвижности ресничек и фимбрий.
Исследование проходимости маточных труб осуществляют во время фолликулярной фазы менструального цикла (после менструации, но до наступления овуляции). Это уменьшает вероятность появления ложноположительных результатов, получаемых при физиологической гипертрофии эндометрия и интерпретируемых как патология матки и обструкция маточных труб. Приступают к исследованию проходимости маточных труб лишь тогда, когда результаты бактериологического обследования, клинического анализа крови исключают наличие активного воспалительного процесса и инфекций половой сферы. В противных случаях пациенткам до проведения исследования назначают соответствующее антибактериальное лечение.
Для исследования проходимости труб, прежде всего используют гистеросальпингографию (ГСГ), дающую информацию о спаечных процессах в малом тазу. Когда результаты гистеросальпингографии неопределённы и отсутствуют другие показатели, объясняющие причину бесплодия, производят лапароскопию. Этот метод наиболее информативен для оценки проходимости маточных труб благодаря визуальному исследованию органов малого таза. С его помощью можно также определить состояние стенки маточных труб, мышечную активность, подвижность труб и ресничек. Лапароскопия позволяет непосредственно обследовать ткани, вовлеченные в воспалительный процесс, взять материал для бактериологических или гистологических исследований прямо из очага воспаления, что повышает точность диагностики. Лапароскопия показана больным, страдающим бесплодием более двух лет, хотя может применяться и у пациенток с меньшей длительностью заболевания. Метод даёт хорошие результаты в случаях труднообъяснимого бесплодия, предполагаемых заболеваний органов малого таза, при обследовании больных перед операцией восстановления проходимости маточных труб, для диагностики перитонеальных форм бесплодия и др.
Одновременно с лапароскопией производят и гистероскопию (при подозрении на аномалии полости матки или другой внутриматочной патологии).

Лечение трубного и перитонеального бесплодия
После установления причин трубного бесплодия с учётом характера заболевания маточных труб и отдельных особенностей патологического процесса составляют план терапии конкретно для каждой больной.
Применяют консервативные и хирургические, в частности микрохирургические, методы лечения.
Характер консервативного лечения воспалительных заболеваний труб зависит от этиологической причины их возникновения. Лечение основано на общих принципах комплексной и индивидуальной терапии хронических воспалительных поражений органов малого таза. В комплексном лечении объединяют лечебные мероприятия этиотропного, патогенетического и симптоматического характера.
При отсутствии эффекта комплексной консервативной терапии в течение 1,5-2 лет возникает вопрос о хирургическом лечении заболеваний маточных труб. Операция показана в случаях полной или частичной непроходимости труб, при их патологических перекрутах, мешковидных вздутиях, при образовании перитубарных или периовариальных спаек, ограничивающих подвижность труб. После микрохирургических операций на маточных трубах частота наступления беременности у женщин, страдающих трубным и перитонеальным бесплодием, увеличивается до 30-60%.
Операция на маточных трубах не производится при туберкулёзе половых органов, при наличии других препятствий к зачатию (отсутствие овуляции, не поддающееся медикаментозному лечению), в случаях, когда общее состояние пациентки или психические факторы могут служить противопоказаниями к беременности. Относительные противопоказания к хирургическим операциям: возраст больной старше 30 лет, неадекватное, безуспешное консервативное лечение воспалительного процесса в придатках матки, выраженный спаечный процесс в малом тазу.
Лечение бесплодия, обусловленного расстройством функциональной способности маточных труб ориентировано главным образом на устранение нервных факторов и стрессовых состояний, вызывающих это нарушение. Один из основных методов — психотерапия. Показано назначение седативных средств, транквилизаторов, спазмолитических препаратов.